性别

男

出生年月

1995年1月

籍贯

广东广州

政治面貌

共青团员

家庭住址、

邮编、电话

广州市××区××路××号

510000  02011111111

宿舍房号、

电话

E栋110宿舍

13500000000

学

生

对

违

纪

情

况

的

陈

述

（要求学生详实填写违纪事实，不能过于简单、概况，须客观、如实描述违纪情况，书写工整，字迹清楚。）

                                   学生签名：             时间：

备

注

（如果学生不愿意填写违纪情况陈述书，证明的教职员工及学生签名填写在此栏。）