专业名称（注意区分年制） |
年级（填写2020年已完成的实习年级及正在进行实习的年级） |
1.是否存在违反《规定》中提出的禁止性事项的行为 （填写是或否） |
2.是否存在学校借学生实习与实习企业、劳务中介机构之间进行利益输送情况 （填写是或否） |
3.是否存在克扣或拖欠实习学生报酬的情况 （填写是或否） |
4.是否存在强制学生实习、工作方式简单粗暴、损害学生合法权益等情况 （填写是或否） |
5.是否存在“廉价劳动力”“变相打工”“放羊式管理”等情况 （填写是或否） |
6.具体违反《规定》禁止性事项情况 （发现违规行为的填写，需详细说明具体情况，表格不够可另附件说明） |
7.学生参加实习的单位是否合法经营、管理规范、实习设备完善、符合生产法律法规要求（填写是或否） |
8.实习前是否有进行实习动员，使学生了解各实习阶段的学习目标、任务和考核标准。是否有为学生购买实习学生校方责任险（填写是或否） |
9.实习岗位是否符合专业培养目标要求，与学生所学专业对口或相近（填写是或否） |
10.是否有学生实习工作管理的具体办法和安全管理规定、学生实习安全及突发事件应急预案等制度文件（填写是或否，有相关文件的请随表一起反馈） |
11.跟岗实习、顶岗实习前是否有签订三方协议，协议内容是否符合《规定》要求（填写是或否） |
12.未满18周岁的学生参加跟岗实习、顶岗实习是否有学生监护人签字的知情同意书（填写是或否） |
